Mijn contactgegevens


Bankgegevens voor eventuele vergoeding


Schadegegevens

Voor een snelle behandeling van uw schadedossier, vragen wij U om facturen van het ziekenhuis en apotheek toe te voegen bij deze aangifte of later per mail te verzenden.

Gelieve ons een overzicht van uw afrekening van de mutualiteit te bezorgen om uw dossier zo volledig mogelijk af te handelen.

Indien U niet onmiddellijk in bezit bent van alle gevraagde documenten of informatie, vragen wij U om deze zo spoedig mogelijk op te sturen of mailen met vermelding van uw schadereferte. In geval van vragen, zal onze schadebeheerder
met U contact opnemen.

Plaats van de schade


Geef het exacte adres van de schade

Omstandigheden van de schade


Geef zoveel mogelijk details voor een vlotte afhandeling van uw dossier


Andere



Foto's of bestand opladen (maximum 2MB per bestand)