Mijn contactgegevens


Bankgegevens voor eventuele vergoeding


Schadegegevens

Voor een snelle behandeling van uw andere schadedossier, gelieve ons volledige aangifte te bezorgen.

Indien U niet onmiddellijk in bezit bent van alle gevraagde documenten of informatie, vragen wij U om deze zo spoedig mogelijk op te sturen of mailen met vermelding van uw schadereferte. In geval van vragen, zal onze schadebeheerder met U contact opnemen.

Plaats van de schade


Geef het exacte adres van de schade

Omstandigheden van de schade


Geef zoveel mogelijk details voor een vlotte afhandeling van uw dossier


Andere



Foto's of bestand opladen (maximum 2MB per bestand)